Vieraskynä / Reino Pöyhiä / 21.3.2017

Mikä on saattohoidon ja eutanasian ero?

Sanomalehti Ilkan mukaan erään potilaan omainen kiitteli lääkäriä eutanasiasta onnistuneen saattohoidon jälkeen. Näyttää siltä, että monesti saattohoito ja eutanasia termeinä sekoitetaan kiivaana vellovassa keskustelussa. Dosentti Reino Pöyhiän kirjoitus käsittelee näiden eroa, eutanasian historiaa ja sitä, mitä eutanasian hyväksymisestä hänen mukaansa seuraisi.

Erityisesti tämän päivän Suomessa on syytä kysyä, mitä on hyvä kuolema tai voiko kuolema ylipäätään olla hyvä. Vanhat kreikkalaiset nimikkeet, eudaimonia, hyvä elämä ja eutanasia, hyvä kuolema on saaneet uusia sisältöjä – sekä aiheesta että aiheetta. Tuntuukin siltä, että kiireen kyllästämä ja tehokkuuteen tottunut ihminen tyytyy liian usein aidon kyselyn sijasta toteamaan: hyvä, kuolema!

Eutanasiaa kutsutaan myös ”armomurhaksi”, ”armokuolemaksi” tai ”kuolinavuksi”. Vaikka jälkimmäisiä suomalaisia ilmauksia on käytetty pitkään, ne eivät valitettavasti kuvaa eutanasian todellista merkitystä vaan hämmentävät. Eutanasia merkitsee yksiselitteisesti aktiivista toisen, parantumattomasti sairaan ihmisen elämän päättämistä hänen omasta pyynnöstään ja yleensä lääkärin toimesta. Epätarkka terminologia vaikeuttaa käytäntöjenkin ymmärtämistä. Tuloksettoman hoidon (esimerkiksi tehohoidon) aloittamatta jättäminen tai lopettaminen ei ole eutanasiaa, vaikka potilas sen jälkeen kuolisikin. Aikaisemmin tätä kutsuttiin passiiviseksi eutanasiaksi, mutta nykyisin passiivisen eutanasian termiä ei pitäisi käyttää. Epäselvät käsitteet ovat epäilemättä leimanneet monia mielipidekyselyitäkin.

Laskimoon annetuilla lääkkeillä toteutettu eutanasia on laillistettu Benelux-maissa. Lääkäri voi määrätä kuolettavia lääkkeitä suun kautta otettavaksi Sveitsissä, Saksassa ja eräissä USA:n osavaltioissa. Tästä käytetään nimitystä lääkäriavusteinen itsemurha. Vaikka lääkäri onkin toimenpiteen suorittajan, ei itse eutanasiaa silti ole määritelty lääketieteelliseksi toimenpiteeksi (medical act). Eutanasia edellyttää kuitenkin lääkärien dokumentoitua arviota tarpeellisuudesta.

Eutanasian taustoja

Kuolemisen jouduttamisella on valitettavan pitkät perinteet eri puolella maailmaa (1). Alkukantaisten heimojen kulttuureihin on kuulunut vammaisten, sairaiden ja vanhusten surmaamista. Kauhutarinoita on luettavissa niin ikään antiikin Kreikan, Intian ja Japanin historiasta. Kaikissa näissä thanatologian metodeissa oli mukana yhteisön päätäntää: esimerkiksi vanhassa Spartassa lapsi oli vietävä tarkastusneuvoston nähtäväksi ennen surmaamista. Ensimmäisen kerran eutanasia-sanaa lienee käyttänyt Gaius Suetonius Tranquillus kuvatessaan keisari Augustuksen kuolemaa.

Vaikka Sokrates ja Platon hyväksyivät parantumattomasti sairaan ihmisen surmaamisen, kaikki filosofit eivät yhtyneet näihin näkemyksiin. Vastustajiin kuuluivat muun muassa Pythagoras ja Assyrian lääkärit Mesopotamiassa. Historiallista taustaa vasten ymmärtääkin, miten merkittävästä asiasta oli kyse Hippokrateen kirjoituksissa, joissa lääkäriä kielletään osallistumasta sairaiden surmaamiseen!

Eutanasiakeskustelu sai luonnollisesti vauhtia valistuksen aikaan,  kun kirkon moraali-ikeestä päästiin. Thomas More pohti Utopia-teoksessaan kuoleman jouduttamista. Francis Bacon liiti eutanasia-termin ”helppoon, kivuttomaan ja onnelliseen kuolemaan” 1605. On kuitenkin epävarmaa, halusiko kumpikaan näistä moraalifilosofeista kuitenkaan kannustaa eutanasiaa käytännössä. Laajempi keskustelu sai tuulta siipiensä alle vasta 1800-luvulla, kun opettaja Samuel Williams puheessaan Birminghamin Epäilijöiden klubilla ehdotti elämänsä loppuvaiheessa olevien potilaiden surmaamista kloroformilla sallittavaksi.

Nykypäivän eutanasiakäsitteen taustalla voidaan ajatella olevan kaksi keskeistä periaatetta. Toinen liittyy amerikkalaiseen yksilön (lähes rajoittamattomaan) itsemääräämisoikeuteen: vapaa kansalainen voi päättää sekä elämästään että kuolemastaan. Toinen on johdettavissa hollantilaisen lääkärin, Gertuida Postman perusteluista syöpäsairaan ja kärsivän äitinsä surmaamiseen 1973: ”kun en mitään muuta voinut tehdä auttaakseni tai lievittääkseni kärsimystä…”.

Saattohoito

Onneksi nykyaikaisen saattohoidon turvin voidaan lievittää erittäin tehokkaasti sekä fyysisiä että psyykkisiä oireita elämän loppuvaiheessa. Saattohoito on osa palliatiivista hoitoa, jonka käsitteen WHO on määrittänyt.  Palliatiivinen hoitoon kuuluu oireiden lievityksen lisäksi potilaan psykologisten ja eksistentiaalisten tarpeiden huomioiminen hoidossa, sekä potilaan että omaisten psykososiaalinen tuki ja elämänlaadun kohentaminen. Saattohoidossa kuolema ymmärretään elämän luonnollisena päättymisenä, eikä sen saapumista pitkitetä tai jouduteta. Saattohoidon kantavia peruspilareita ovat yksilön autonomian kunnioittaminen muttei kuitenkaan sen nimissä tapahtuva hylkääminen. Onnistuneeseen kokonaisvaltaiseen saattohoitoon kuuluu myös omaisten tukeminen kuoleman jälkeen. Eutanasia sen sijaan ei kuulu saattohoitoon!

Palliatiivinen eli oireita lievittävä hoitolinja valitaan kun parantumattoman sairauden hoidot eivät paranna: tyypillisiä sairauksia ovat pitkälle edenneet syöpä, keuhkolaajenema, sydämen vajaatoiminta ja ALS. Palliatiiviseen hoitoon eivät kuulu aggressiiviset tutkimus- ja hoitotoimet, joilla ei saada hoitoa muuttavaa informaatiota. Rutiinin mukaisista kontrollitutkimuksista luovutaan. Palliatiivisen hoidon arvot voidaan täysin johtaa kristinuskosta ja diakoniasta, vaikka ”käännyttäminen” ei kuulukaan palliatiiviseen hoitoon. Saattohoidossa pidättäydytään esimerkiksi laskimonesteytyksestä tai letkuruokinnasta, sillä nesteet tihkuvat kudoksiin ja keuhkoihin eikä elimistö kykene hyödyntämään ravintoa. Tämä puolestaan ei ole eutanasiaa vaan kärsimyksiä vähentävää hoitoa.

Myös saattohoidon juuret ulottuvat kauas ennen ajanlaskumme alkua. Mesoliittisen ja paleoliittisen kauden eräät löydökset viittaavat vammaisten ja sairaiden hoivakulttuureihin. Kuoleman läheisyyden merkitys ymmärrettiin. Varsinainen sysäys kohti saattohoitoa kuitenkin saatiin kristinuskon syntymisen myötä. Luostarilaitos ja 1000-luvulla perustetut hoivakodit tarjosivat suojaa myös parantumattomasti sairaille ja kuoleville. Tiettävästi ensimmäinen saattokoti eli hospice oli Jeanne Garnierin Lyonissa 1842 avaama Dames du Claire. Nykyaikaisen saattohoitokonseptin luojina voidaan kuitenkin pitää Cicely Saundersia, jonka 1967 perustama St Christopher´s Hospice on edelleen merkittävä hospice ja tutkimusyksikkö Lontoossa. Uudella mantereella saattohoitofilosofiaa juurruttivat amerikkalainen psykiatri Elisabeth Kübler-Ross ja kanadalainen syöpälääkäri Balfour Mount.

Tätä nykyä merkittäviä saattohoidon sanansaattajia ovat Euroopan palliatiivisen hoidon yhdistys (European Association of Palliative Care, EAPC), Afrikan vastaava yhdistys (African Palliative Care Association), amerikkalainen National Hospice and Palliative Organization sekä Suomessa Palliatiivisen hoidon ja Palliatiivisen lääketieteen yhdistykset. Nämä organisaatiot huolehtiva palliatiivisen hoidon koulutuksesta, tutkimuksesta ja kehittämisestä sekä yrittävät edistää korkeatasoisen saattohoidon yleistymistä yhteiskunnissa. Näidenkään merkittävien järjestöjen ohjelmiin ei kuulu eutanasia.

Surmaamista voimakkaampi hoivan ja saattamisen perinne on kuulunut ihmisyyden perusolemukseen aikojen alusta. Yhteiskunnallisen painoarvon tälle antoi kristinusko. Saattohoitoa on kehitetty tältä ideologiselta jalustalta niin, että kuolemaa ja kuolemista ei ole syytä pelätä. Hyvä elämä voi päättyä hyvin – osaavassa saattohoidossa, jos sen saatavuudesta huolehditaan.

Mitä huonoa eutanasiasta seuraisi?

Eutanasian suorittaminen voi epäonnistua. Eräässä tutkimuksessa oltiin eroteltu lääkäriavusteiset itsemurhat ja eutanasia toisistaan, joista ensimmäisessä ryhmässä ongelmia ilmeni 7-16% tapauksista ja jälkimmäisessä 3-6% tapauksista. Kouristavan tai oksentavan kuolema on ollut kurjaa katseltavaa; potilas ei olekaan kuollut lääkkeen annon jälkeen vaan on vironnut ja lääkärit ovat ahdistuneet. Lääkkeen annostelussa on tehty virheitä. Kannattaa muistaa, että laskimokanyylin asettaminenkin voi olla kivuliasta ja vaikeaa. Eutanasia toimenpiteenäkään ei siis suinkaan aina merkitse nopeaa ja hyvää tapaa kuolla.

Viestit Benelux-maista puhuvat kaltevan pinnan puolesta: eutanasian piiriin on otettu lapsia, psyykkisesti sairaita ja vanhuksia. Näissä maissa eutanasiaa on tarjottu sellaisille, joiden sairaudet ovat aiheuttaneet kärsimystä mutta eivät ole olleet välttämättä täysin parantumattomia. Kiertävät ”eutanasia-klinikat” ovat tulleet osaksi praktiikkaa siitäkin huolimatta, että alun perin korostettiin pitkän hoitosuhteen merkitystä. Vaikka Hollannissa, Belgiassa ja Luxemburgissa on tätä nykyä saattohoitoyksikköjä, saattohoidon kehittäminen on tapahtunut muita Keski-Euroopan maita hitaammin.

Eutanasiaan liittyy äärimmäisen vaikeita eettisiä ongelmia sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta. Miten toisen ihmisen laillistettu surmaaminen vaikuttaisi käsitykseemme ihmisyydestä? Entä käsitykseemme hoivasta, diakoniasta ja lähimmäisyydestä? Entä pitkäaikaishoidon hoitohenkilökunnan asenteisiin? Miten voitaisiin varmistua siitä, ettei eutanasiaa alettaisi tarjota vaihtoehtona – arkipäivän keskusteluissa potilaiden kanssa: ”Viime viikolla Maija päätti ottaa eutanasian. Taidatpa Sinäkin, Matti, täyttää eutanasian kriteerit. Mitäpä Sinun kanssa tehdään?” Jo nyt geriatrit kertovat hämmentyneistä ja pelokkaista vanhuspotilaistaan, jotka ovat seuranneet voimistuvaa eutanasiamyönteistä keskustelua. Eettinen pohdinta on siis tarpeen eikä se suinkaan ole ristiriidassa kärsimysten vastaisen taistelun kanssa, josta käsin laillistettua eutanasiaa kannattavat ponnistavat.

Sekä lääkäriprofession että yhteiskunnan kannalta eutanasiakeskustelussa on huolestuttavaa ”kaikkivoipaisuuden harha”: lääkärin pitäisi pystyä hoitamaan kaikki – kärsimys mukaan lukien! Tähän mahdottomaan haasteeseen suosittelen nöyryyttä. Kaikkivoipaisuuden haarniska kannattaisi jättää narikkaan (lue: lääkärikouluun) ja tunnustaa rajallisuutemme.

Suomen ja Maailman lääkäriliitot pitävät eutanasiaa epäeettisenä eivätkä sen laillistamista suosittele. Vaikka aikaisempien tutkimusten mukaan suomalaisten lääkärien enemmistö on muuttunut eutanasiamyönteisemmäksi, aivan tuoreen kyselyn perusteella 64 % kuolevia potilaita hoitavista suomalaisista lääkäreistä vastustaa eutanasian laillistamista. Potilaat voivat edelleen luottaa siihen, että lääkärit ja hoitajat tekevät kaikkensa kuolevan potilaansa kärsimysten vähentämiseksi. Suurimmaksi osaksi tässä onnistutaankin hyvin.

Benelux-maissa lähdettiin toteuttamaan eutanasiaa ilman lääkärien kouluttamista. Tätä nykyä koulutusta ja ohjeistusta on saatavilla. Silti on vaikea ymmärtää, millä perusteella lääkäri pystyisi arvioimaan eutanasian tarpeellisuutta. Lääkärin työhön kuuluu toki arvioida oirekuvaa, kärsimystä ja hoitoja. Mutta millä perusteella arvioitaisiin surmaaminen välttämättömäksi? Suomessa on pitkä ja menestyksekäs historia itsemurhien ennaltaehkäisyssä: psykiatrinen puuttuminen ja hoitotyö on tuottanut tulosta. Olisi mahdoton tehtävä liittää lääkärikoulutukseen laadullisesti ja määrällisesti riittävä, näyttölääketieteeseen tukeutuva eutanasiakoulutusosio.

Sellaisen yrittäminen väistämättä merkitsisi jonkin opetuksen vähentämistä koulutusohjelmista, jotka nytkin ovat aivan täyteen ahdettuja. Palliatiivisen lääketieteen opetuksen lisääminen lääkärikoulutukseen on sekin vasta aluilla ja vaatii ponnisteluja. Maamme tiedekunnissa on toistaiseksi vain yksi kokonainen ja toinen osa-aikainen professuuri palliatiivisessa lääketieteessä; kolmessa yliopistossa opetusta saattohoidon opetus on varsin satunnaista. Vielä suuremmat puutteet ovat palliatiivisen hoidon opetuksessa ammattikorkeakouluissa. Toivottavasti eutanasiakeskustelun kärki suunnattaisiinkin oirehoidon ja saattohoidon koulutuksen ja resurssien lisäämiseen.

Viitteet:

1) Pöyhiä R. “Hyvä elämä ja hyvä kuolema – historian lyhyt oppimäärä”, ss. 17-27. Kirjassa: Pöyhiä R, Tasmuth T., Reinikainen P. Lääkäri saattajana – pohdintoja kärsimyksestä, kuolemasta ja eutanasiasta. Duodecim 2014, Helsinki.

Kuva: Cristian Newman@Unsplash.com. CC0.

Päivitys klo 10.40: Kohta ”Tutkimusten mukaan eutanasian tai lääkäriavusteisen itsemurhan suorittaminen voi epäonnistua 3-18 % tapauksista” korjattu muotoon ”Eutanasian suorittaminen voi epäonnistua. Eräässä tutkimuksessa oltiin eroteltu lääkäriavusteiset itsemurhat ja eutanasia toisistaan, joista ensimmäisessä ryhmässä ongelmia ilmeni 7-16% tapauksista ja jälkimmäisessä 3-6% tapauksista”

Ylös