Kolumni / Mari Stenlund / 24.1.2017

Ajatuksenvapaus pakkolääkinnän ja psyykkisen sairauden puristuksessa

Jokaisella ihmisellä on absoluuttinen oikeus ajatuksenvapauteen. Vaikka psykiatristen sairauksien hoidossa käytetyillä psykoosilääkkeillä pyrittäisiin auttamaan potilasta, voi niillä olla myös tuhoisia seurauksia hänen aivotoiminnalleen. Ajatuksenvapauden turvaaminen edellyttää kunnollista lääketutkimusta ja tutkimustulosten soveltamista.

Kun psykiatrit diagnosoivat jollakulla skitsofrenian tai muun psykoottistasoisen mielenterveydenhäiriön, seuraa siitä tarvittaessa pakkohoitoa. Ulkopuoliset katsovat, että ihminen tarvitsee apua ja pyrkivät auttamaan häntä lääkityksellä, joka palauttaa toimintakykyä ja lievittää harhoja. He puuttuvat siis pakkotoimin ihmisen aivotoimintaan.

Käypä hoito -suosituksen mukaan psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. Akuutissa psykoosissa psykoosioireita neuvotaan vähentämään sopivalla lääkityksellä, tasaantumisvaiheessa lääkitystä jatketaan ja vakaassa vaiheessa lääkityksen avulla varmistetaan akuuttivaiheen oireiden pysyminen poissa sekä kohennetaan potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. Skitsofrenian hoidon suurimmiksi ongelmiksi Käypä hoito -suosituksessa listataan muun muassa lääkehoidon keskeytyminen ja siitä johtuva psykoosivaiheen uusiutuminen. Keskeistä uusiutumisen ehkäisemisessä on keskeytyneen lääkehoidon käynnistäminen ja meneillään olevan lääkehoidon tehostaminen. Vaikka psykoottisten häiriöiden hoitoon tarjotaan myös psykososiaalisia hoitomuotoja (muun muassa psykoterapiaa), on hoidon perusjuoni Suomessa tämä: psykoosidiagnoosia seuraa antipsykoottinen lääkitys.

Toisinaan lääkitys toteutuu yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, mutta aina potilas ei koe olevansa psykiatrisen hoidon tarpeessa tai ei muusta syystä halua käyttää hänelle määrättyä lääkitystä. Itsemääräämisen kannalta potilas on kuitenkin suitsittavana, vaikkei olisikaan psykiatrisessa pakkohoidossa: lääkityksen pois jättäminen on yksi syy, minkä vuoksi avohoidossa oleva potilas voidaan toimittaa pakkohoitoon. Käypä hoito -suosituksen mukaan myös pitkäkestoista injektiolääkitystä voidaan käyttää, jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen. Pohjimmiltaan vaihtoehtoja on potilaalla siis vain vähän.

Puuttuuko pakkolääkintä ajatuksenvapauteen?

Ihmisoikeussopimusten mukaan jokaisella ihmisellä on absoluuttinen ajatuksenvapaus. Oikeuden absoluuttisuus tarkoittaa sitä, ettei sitä saa rajoittaa mistään syystä eikä missään tilanteessa.

Rajoitetaanko pakkolääkinnällä ajatuksenvapautta? Riippuu siitä, miten ajatuksenvapaus ymmärretään. Ihmisoikeussopimusten ja niitä tulkitsevien teorioiden kirjaimellisen tulkinnan mukaan näyttää siltä, että ajatuksenvapaus suojaa oikeutta pitää myös psykoottiset harhaluulonsa, mitä siis harhojen lieventämiseen tähtäävä pakkolääkintä rajoittaisi. Tällaista kirjaimellista tulkintaa ei kuitenkaan sovelleta käytännössä, vaan pakkolääkitystä toteutetaan jotakuinkin kaikissa ihmisoikeussopimukset allekirjoittaneissa länsimaissa. Yksi perustelu pakkolääkinnälle on, että sillä vapautetaan ihminen psykoosin vallan alaisuudesta, jolloin hän voi olla ”oma itsensä”. Jos ajatuksenvapaus ymmärretään valmiuksien ja kykyjen näkökulmasta, lääkitystä voidaan perustella sillä, että sillä pyritään palauttamaan ihmisen kompetenssia eli päätöksentekoon tarvittavia valmiuksia. Aivotoimintaan puuttuminen pakkolääkinnällä voi siis olla erityistilanteissa hyväksyttävää, vaikkakaan ei ongelmatonta.

Tilanne on kuitenkin ajatuksenvapauden kannalta aivan toinen, jos lääkityksellä ei päästäkään niihin päämääriin, joihin pyrittiin tai niiden osittaisen saavuttamisen kääntöpuolena on ajatuksenvapauden kannalta tuhoisia seurauksia.

Ajatuksenvapauden turvaaminen edellyttää kunnollista luonnontieteellistä tutkimustietoa ja sen soveltamista potilaan valmiuksia suojaavalla tavalla. Tämä ei kuitenkaan ole itsestäänselvyys, sillä psykoosilääkkeiden vaikutuksista aivotoimintaan on ristiriitaista tietoa. Tilannetta vaikeuttaa myös se, että lääkefirmat pyrkivät lisäämään lääkkeiden myyntiä. Väitetään, että lääkefirmat ovat vaivihkaa vaikuttaneet muun muassa Käypä hoito -suosituksiin eli niihin perusvälineisiin, joilla psykiatrit pyrkivät potilaitaan auttamaan.

Mitä vaikutuksia psykoosilääkkeillä on?

Käypä hoito -suosituksen mukaan psykoosilääkehoito on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. Psykososiaalisiin hoitoihin liitettynä se vähentää merkittävästi akuutin psykoosin oireita, uusia sairausjaksoja ja kokonaiskuolleisuutta. Lääkkeiden kerrotaan olevan tehokkaita skitsofrenian akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaishoidossa. Käypä hoito -suositus kehottaa jatkamaan uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa ensipsykoosin jälkeen 2–5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeenkin sen mukaan, kuinka vaikeita oireet ovat ja kuinka herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille. Lääkityksen lopettamisesta Käypä hoito -suositus toteaa seuraavaa:

”Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitys voidaan pyrkiä lopettamaan. Tällöin lääkitystä tulee vähentää hitaasti ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden tai käyttäytymishäiriöiden ilmaantumista. Jos niitä ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle.”

Suomessa marraskuussa 2016 Suomen Psykologiliiton vieraana luennoinut tiedetoimittaja Robert Whitaker haastaa Käypä hoito -suositukset väittämällä, että psykoosilääke kutistaa aivoja. Whitakerin mukaan kutistuminen on suurinta ensimmäisenä vuonna, jona lääkitystä käytetään. Aivojen kutistuminen näkyy ajan myötä toimintakyvyn laskuna ja kognitiivisten toimintojen heikkenemisenä. Pitkäaikaiskäytön vaarana on myös, että aivot sopeutuvat lääkitykseen, minkä vuoksi niiden käytön lopettamisesta voi seurata tardiivi psykoosi. Lääkitys siis aiheuttaa niitä oireita, joita sen oli tarkoitus estää. Käypä hoito -suosituksessa pelätty psykoosin uusiutuminen, jota ehkäistään lääkityksellä, ei johdukaan välttämättä sairaudesta, vaan on itse asiassa lääkityksen lopettamisen haittavaikutus.

Whitaker painottaa, ettei anna kenellekään lääketieteellisiä ohjeita oman mielenterveydenhäiriönsä hoidossa, mutta kertoo, miten lääkkeitä hänen käsityksensä mukaan tulisi tutkimustiedon perusteella käyttää. Whitakerin mukaan ensipsykoosissa antipsykoottista lääkitystä ei aloiteta heti, koska monet paranevat ilman sitä. Lääkitys aloitetaan vasta myöhemmin, jos se on tarpeen. Whitakerin mukaan lääkeyhtiöt ovat vaikuttaneet siihen, että on niin yleistä ajatella psykooseja aivosairauksina, joita hoidetaan turvallisilla ja elämänlaatua lisäävillä lääkkeillä.

Absoluuttisten oikeuksien turvaaminen käytännössä vaikeaa

Näyttää siltä, että ihmisoikeuksien turvaamista vaikeuttavat ristiriitainen tieto ja lääkkeiden käyttöön liittyvä epätasainen valta-asetelma.

Esimerkiksi ei-luonnontieteellisesti orientoituneella ihmisoikeustutkijalla ei ole riittävää kompetenssia ymmärtää, onko Käypä hoito -suositusten linjausten noudattaminen potilaille hyväksi vai tulisiko seurata Whitakerin linjaa. Siitä, että ymmärtää absoluuttisten ihmisoikeuksien turvaamisen edellyttävän kunnollisen tutkimuksen soveltamista ei seuraa, että ymmärtää, mikä on kunnollista tutkimusta ja mikä sen oikea tulkinta. Epäselvää on sekin, miten hyvin lääketutkimuksia lopulta ymmärtävät lääkkeitä määräävät psykiatrit – saati potilaat, jotka lopulta kantavat lääkitysvalintojen seuraukset ja mahdolliset ihmisoikeusloukkaukset kehossaan ja mielessään.

Tilannetta ei helpota lääkkeiden määräämiseen ja käyttöön liittyvä valta-asetelma. Hoitojärjestelmällä on lainsäädännön luoma oikeus ja myös velvollisuus pakottaa potilas käyttämään lääkitystä ja valvoa sen pitkäaikaista käyttöä. Lääkityksen hallittuun lopettamiseen on kuitenkin saatavilla tukea vain rajallisesti. Jos oletetaan, että potilaan aivot sopeutuvat niitä kutistavaan lääkitykseen siinä määrin, että lääkkeiden poisjättämisestä seuraa suurella todennäköisyydellä psykoosi, jää käytännössä ainoaksi vaihtoehdoksi lääkityksen jatkaminen ja aivojen kutistumisen hyväksyminen.

Sekä tiedonluonti että vallankäyttö ovat rakenteellisia kysymyksiä, ja rakenteet on vaikeaa haastaa oikeuteen. Rakenteisiin on myös hyvin vaikeaa vaikuttaa. Periaatteessa on kuitenkin valtioiden tehtävä suojella kansalaisiaan sellaiselta rakenteelliselta toiminnalta, joka saattaa vahingoittaa heidän absoluuttisia ihmisoikeuksiaan. Haasteellista on, että juuri valtio lainsäätäjänä ja valtuuttajana on osa sitä rakennetta, jossa absoluuttisten ihmisoikeuksien toteutuminen on kyseenalaista.

Tapaus psykoosilääkkeet opettaa meille tämän: kun ihmiset toimivat sen mukaan, mihin uskovat ihmisoikeuksien heitä velvoittavan, voi lopputuloksena olla absoluuttinen ihmisoikeusloukkaus. Ihmisoikeuksien puolustamisen lisäksi tarvitaan siis myös ihmisoikeuksien tutkimista ja tässä tapauksessa luonnontieteellistä tutkimusta, jotta voidaan edistää sitä, mitä halutaan.

Kirjallisuus:

Herva, Markus

2016 Robert Whitaker: Psykoosilääke kutistaa aivoja ja aiheuttaa vieroitusoireita. Mielioikeudet.net.

Käypä hoito: skitsofrenia

Stenlund, Mari

2014 Freedom of Delusion – Interdisciplinary views concerning freedom of belief and opinion meet the individual with psychosis.

Whitaker, Robert & Cosgrove, Lisa

2015 Psychiatry Under the Influence. Institutional Corruption, Social Injury, and Prescriptions for Reform. New York: Palgrave.

Kuva: Arches National Park@Flickr.com. PD.

Ylös